Я люблю:

 
 
 
Rambler's Top100
 
 
 
 

реферат «Функциональный запор: вопросы диагностики и терапевтические подходы (обзор литературы)»

Вид:реферат

Описание

Скачать бесплатно [88 K]


Mechanism of action of dietary fibre in the human colon. Nature. 1980,284:283-4.

Stivland T, Camilleri M, Vassallo M, Proano M, Rath D, Brown M, Thomforde G, Pemberton J, Phillips S. Scintigraphic measure­ments of regional gut transit in severe idiopathic constipation. Gastroenterology 1991;101:107-115.

Svendsen JH ; Munck LK ; Andersen JR. Irritable bowel syndrome - prognosis and diagnostic safety. A 5-year follow-up study. Scand J Gastroenterol, 20(4):415-8 1985 May.

Sweeney M: Constipation. Diagnosis and treatment. Home Care Provid 1997 Oct;2(5):250-5 

Swenson WM, Witkowski LJ, Roskelly RC. Total colectomy for dermatomyositis. Am J Surg 1968;11:405.

Tack J., Vanden Berghe P. Neuropeptides and Colonic Motility: It's All in the Little Brain. Gastroenterology 2000; 119: 257-260.

Thompson WG, Creed F, Drossman DA, et al: Functional bowel disease and functional abdominal pain. Gastroenterol Int 1992;5:75-91.

Thompson W. G., Longstreth G. F., Drossman D. A., Heaton K. W., Irvine E. J., Muller-Lissner S.A. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Rome II: A Multinational Consensus Document on Functional Gastrointestinal Disorders. Gut, 1999; 45 (Suppl. II): II43-60.

Tomlin J, Read NW. Laxative effects of indigestible plastic particles. Br Med J. 1988:297:1175-6.

Tunaley A. Constipation - the secret national problem.// Nutrition, 1974, vol.28; P.91-95.

Turnbull GK, Bartram Cl, Lennard-Jones JE. Radiologie studies of rectal evacuation in adults with idiopathic constipation. Dis Colon Rectum 1988:31:190-197.

Turnbull GK, Ritvo PG. Anal sphincter biofeedback relaxation treatment for women with intractable constipation symptoms. Dis Colon Rectum 1992:35:530-536.

Tzavella K; Riepl RL; Klauser AG; Voderholzer WA; Schindlbeck NE; Mьller-Lissner SA. Decreased substance P levels in rectal biopsies from patients with slow transit constipation. Eur J Gastroenterol Hepatol, 8:1207-11, 1996 Dec

Van der Sijp JRM. Kamm MA, Lennard-Jones JE. Age of onset and rectal emptying: predicting outcome of colectomy for severe idiopathic constipation. Int J Colorectal Dis 1992:7:35-37.

Van der Sijp JR; Kamm MA; Nightingale JM; Akkermans LM; Ghatei MA; Bloom SR; Jansen JB; Lennard-Jones JE. Circulating gastrointestinal hormone abnormalities in patients with severe idiopathic constipation. Am J Gastroenterol, 93(8):1351-6 1998 Aug.

Van Gorkom BAP, De Vries EGE, Karrenbeld A, Kleibeuker JH. Review article: anthranoid laxatives and their potential carcinogenic effects. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:443-452.

Verne GN; Eaker EY; Davis RH; Sninsky CA. Colchicine is an effective treatment for patients with chronic constipation: an open-label trial. Dig Dis Sci, 42:1959-63, 1997 Sep.

Voderholzer WA, Schatke W, Mьhldorfer BE, Klauser AG, Birkner B, Mьller-Lissner SA. Clinical Response to dietary fiber treatment of chronic constipation. Am J Gastroenterology; Vol. 92, No 1, 1997, 95-98.

Von der Ohe MR. What have radiopaque markers and scintigraphy to offer? In: Constipation and anorectal insufficiency. Falk Symposium 95. Kluwer Academic Publishers; 1995; p.61-66.

Wald A, Van Thiel DH, Hoechstetter L, et al. Gastrointestinal transit: the effect of the menstrual cycle. Gastroenterology 1981;80:1497.

Wald A, Van Thiel DH, Hoechstetter L, et al. Effect of pregnancy on gastrointestinal transit. Dig Dis Sci 1982;26:1015.

Wald A, Caruana BJ, Freimanis MG, et al. Contributions of evacuation proctography and anorectal manometry to the evaluation of adults with constipation and defecatory diffi­culty. Dig Dis Sci 1990.35:481-7.

Wald A, Jafri F, Rehder J, Holeva K. Scintigraphic studies of rectal emptying in patients with constipation and defecatory difficulty. Dig Dis Sci 1993;38:353.

Wald A. Approach to the patient with constipation. In: Yamada Т: Textbook of Gastroenterology, 2nd ed., Lippincott-Raven Publishers, 1995, 864-891.

Waller S, Misiewicz J. Prognosis in the irritable-bowel syndrome. Lancet, 1969, vol.2: 753-756.

Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item short form Health Survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care 1992;30:473-83.

Wehrli H, Akovbiantz A. Surgical therapy of severe idiopathic constipation. Schweiz-Med-Wochenschr.-1990, 7, 120(14), 496-8.

Welgan P , Meshkinpour H , Hoehler F. The effect of stress on colon motor and electrical activity in irritable bowel syndrome. Psychosom Med, 47(2): 139-49.

Wexner SD, Daniel N, Jagelman DG. Colectomy for constipation: physiologic investigations is the key to success. Dis Colon Rec­tum 1991;34:851-856.

Whitehead WE. Behavioral medicine approaches to gastrointestinal disorders. J Consult Clin Psychol, 60(4): 605-12 1992

Whitehead WE. Biofeedback treatment of gastrointestinal disorders. Biofeedback Self Regul, 17(1): 59-76 1992.

Whitehead WE. Psychosocial aspects of functional gastrointestinal disorders. Gastrointestinal Motility in Clinical Practice. Gastroenterol Clin, Vol.25, N1 March 1996.

Whitehead WE, Delvaux MD. The Working Team. Standardization of barostat procedures for testing smooth muscle tone and sensory thresholds in the gastrointestinal tract. Dig Dis Sсi 1997:42:223-241.

Wolin MJ. Control of short chain volatile acid production in the colon. In: Short chain fatty acids/ Falk Symposium 73; Kluwer Academic Publishers, 1994, 3-11.

Wynder EL, Shigematsu T. Environmental factors of cancer of the colon and rectum. Cancer 20:1520-1561, 1967.

ГЛАВА 1. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ЗАПОР: ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ.

( ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ )

Определение функционального запора

Обобщая множество определений, можно заключить, что запор - это уреженное, затруднённое или систематически неполное опорожнение кишечника.[1,9,21,39,46,65,80,203,275] Традиционно главным признаком запора считалось снижение частоты стула. Действительно, частота опорожнения кишечника пригодна для количественного определения, и по данным ряда исследований, нижней границей нормы для жителей развитых индустриальных стран, потребляющих низкошлаковую диету, было принято 3 дефекации в неделю.[129,145] Но всё же, частота стула не может быть единственным и достаточным критерием запора, потому что многие больные с хроническим запором жалуются на необходимость натуживания во время дефекации (52%), на наличие твёрдого стула (41%) даже при сохранённом нормальном ритме дефекации.[129,145] По определению Kuijpers H.C. (1990), запор - это затруднённая, болезненная или иррегулярная, иногда редкая или даже невозможная дефекация.[203] Затруднения при дефекации очень субъективны и их количественное определение затруднительно, хотя исследователи с этой целью широко внедряют тесты с изгнанием баллонов и кинедефекографию в рентгенологическом или радиоизотопном варианте.[31,101,215,290] В отношении плотности и консистенции стула, установлено, что в норме вес стула подвержен сильным колебаниям изо дня в день [247], и только у 6% больных с запорами плотность стула выше, чем у контролей при измерении анализатором плотности.[91] Не было также получено достоверной разницы в скорости эвакуации из прямой кишки при сцинтидефекографии с использованием контрастов различной вязкости.[184]

Проведённая Koch A. и др. работа по оценке чувствительности симптомов для различных подтипов хронического запора подтвердила важность чрезмерного натуживания, как наиболее чувствительного признака запора (чувствительность 94%). Наиболее существенными вспомогательными критериями запора были определены ощущение незавершенной дефекации и плотный комковатый кал.[198]

Для определения хронического характера запора используется временной критерий в 12 недель, «которые не обязательно должны быть последовательными за предшествующие 12 месяцев».[275] Под «острыми» запорами рассматривают преходящие нарушения, возникающие при острых инфекциях, острых заболеваниях внутренних органов, хирургических вмешательствах и других особых состояниях.[23,51,79,83] К ним также относят необычные для пациента запоры, возникающие на фоне перемены питания или места проживания, например в командировке или в обстановке психофизического стресса. Применительно к этим вариантам запора иногда употребляют термин «ситуационный запор».[42,47]

Функциональный характер хронического запора, согласно устоявшейся точке зрения, означает отсутствие связи с известными морфологическими или метаболическими изменениями, которые доступны для выявления современными диагностическими методами.[75,80,146,230,275] Термин «функциональный» является не вполне удачным из-за своего негативистского содержания, что подчёркивалось сторонниками теории о полном соответствии изменений функции изменениям структуры [73] и в целом признавалось их оппонентами.[80] Тем не менее, функциональные заболевания кишечника стали уже неотъемлимой частью современной гастроэнтерологии, образовав в ней целое направление.[41,69,80,139,247,274,275,291]

В иностранной литературе получил распространение также термин «идиопатический» запор, который обычно используется как эквивалент функционального запора.[92,123,165,172,200,242,269,281]

В Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти десятого пересмотра (МКБ-10) нашёл отражение нозологический подход к проблеме функционального запора. Так, шифру К59 соответствует функциональный запор, а параграф К58 отведён отдельно для синдрома раздражённого кишечника.[48]

Необходимо признать, что клиницисты должны использовать комплекс объективных и субъективных критериев для определения жалоб пациентов. Эволюция определений запора за последние 20 лет привела, в конечном счёте, к принятию международного консенсуса по этой проблеме. Так, в 1999 году на Всемирном съезде гастроэнтерологов в Риме были одобрены обновлённые критерии диагностики функционального запора.[274,275] Так называемые, «Римские критерии - II» диагностики функционального запора гласят следующее:

По крайней мере, 12 недель, которые не обязательно должны быть последовательными за предшествующие 12 месяцев, когда отмечались два или более симптомов из следующих:

Натуживание более, чем в ј дефекаций;

Комковатый или плотный стул более, чем в ј дефекаций;

Ощущение неполного опорожнения более, чем в ј дефекаций;

Ощущение аноректального препятствия (блока) более, чем в ј дефекаций;

Ручное пособие более, чем в ј дефекаций (напр., пальцевая эвакуация, поддержка рукой промежности);

Менее 3 дефекаций в неделю.

+ Отсутствует разжиженный стул и недостаточно критериев для СРК.

Необходимо отметить, что эти критерии могут применяться только в тех случаях, когда не выявляются структурные или биохимические изменения, которые могут объяснить симптоматику, т.е. имеется функциональное кишечное расстройство.[275]

Критерии, основанные на симптомах заболевания, - это специфические группировки признаков, которые используются для диагностики и классификации функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта. Следовательно, качественный сбор анамнеза для постановки правильного диагноза имеет первостепенное значение. Критерии, основанные на симптомах, преследуют цель разделить пациентов на группы для определения тактики лечения в зависимости от проявлений заболевания. Результаты различных методов лечения могут затем оцениваться и сравниваться с таковыми в хорошо изученных группах пациентов.[46,146,216,274,275]

Классификации хронических запоров

Существует много классификаций хронических запоров, объединивших запоры c этиологических, топографических и физиологических позиций. Необходимо отметить, что современные классификации зарубежных авторов во многом отличаются от наиболее известных и используемых в России.[1,9,20,21,33,42,43,47,61,62,64,72,77,84,85,172,187,291]

Исторически важна классификация Маржатка З. (1968), который разделил все запоры на симптоматические (органической природы или вторичные) и на самостоятельные запоры (атонические и спастические).[47] Ценность данной классификации заключается в признании возможности запора как первичного расстройства, что в дальнейшем нашло своё развитие в появлении термина функциональный запор, а позднее - идиопатический запор. Интересно, что автор отдельно выделил случаи, когда запоры возникают из-за неправильного представления о физиологии дефекации или вследствие невропатии, назвав их «ложными» запорами.

Наиболее подробную этиологическую классификацию хронических запоров приводит в своём руководстве известный американский гастроэнтеролог Yamada T. (1998)(Таблица 1).[172]

Таблица 1. Классификация хронических запоров по Yamada T. (1998)

1. Толстокишечная обструкция: колоректальные новообразования; доброкачественные стриктуры (напр., при дивертикулите, ишемические, при воспалительных заболеваниях кишечника); эндометриоз; анальные стриктуры или новообразования; инородные тела прямой кишки; анальные трещины или геморрой.

2. Нейропатические или миопатические расстройства: периферическая или автономная нейропатия; болезнь Гиршпрунга; болезнь Чагаса; нейрофиброматоз; ганглионейроматоз; гипоганглиоз; интестинальная псевдообструкция; рассеянный склероз; поражения спинного мозга; болезнь Паркинсона; синдром Шай-Дрэгера; пересечение сакральных нервов или cauda equina; люмбосакральные спинальные повреждения; менингомиелоцеле; низкая спинальная анестезия; склеродермия; амилоидоз; полимиозит/дерматомиозит; миотоническая дистрофия.

3. Метаболические или эндокринные расстройства: сахарный диабет; беременность; гиперкальциемия; гипотироидизм; гипокалемия; порфирия; глюкагонома; пангипопитуитаризм; феохромацитома.

4. Медикаментозные: опиаты; антихолинергические пр-ты; трициклические антидепрессанты; антипсихотические пр-ты; противопаркинсонические пр-ты; гипотензивные пр-ты; ганглиоблокаторы; противосудорожные пр-ты; антагонисты кальциевых каналов; пр-ты железа; алюминий-содержащие антациды; пр-ты кальция; сульфат бария; тяжёлые металлы (напр., мышьяк, ртуть, свинец).

5. Функциональные (идиопатические) запоры.

В отечественной медицине наиболее универсальная классификация хро нических запоров была разработана Фролькисом А.В. (1979,1991).[79,80] В ней видно сходство с более ранними классификациями Певзнера М.И. (1945) и Гукасяна А.Г. (1964).[21,62] Её положительными сторонами является сочетание этиологического и патофизиологического фактора. Автор различает острые и хронические запоры, а также гипер- и гипокинетические варианты.

Заметим, что «рефлекторная» форма запора присутствует только в отечественных классификациях, она используется для тех случаев, когда наличие запора может быть объяснено рефлекторными висцеро-висцеральными влияниями от внутренних органов, например, при язвенной болезни желудка или 12-пёрстной кишки, мочекаменной болезни, желчнокаменной болезни.[18,62,83] С другой стороны, несмотря на признание термина функциональный запор, в отечественных классификациях особого места он не заслужил, рассматриваясь, как частный случай алиментарного запора или запора, связанного с изменением образа жизни [18,33], либо как неопределённая часть всех видов хронических запоров.[24] В отдельных случаях термин ФЗ, помимо общепринятого толкования, применяется для обозначения вторичных запоров, например при эндокринной или неврологической патологии.[24,84]

Предложены классификации запоров по функциональным особенностям моторики толстой кишки. Авторы разделяли запоры на (а) спастические/гипертонические, (б) атонические/гипотонические и (в) ректальные.[17,47,76,80,254]

Известны классификации запоров по топографическому признаку - по локализации стаза или замедления продвижения контраста по толстой кишке. Так, Персиц Б.П. разграничивает запоры на цекостаз, трансверзостаз, сигмостаз, проктостаз или дисхезию и запоры смешанного типа. Автор также предположил взаимосвязь между локализацией стаза и этиологией запоров, а также оптимальным лечением.[64] В свою очередь, Наврузов С.Н. (1987), описывая хронический толстокишечный стаз, указывал на правостороннюю, левостороннюю, сегментарную, дистальную (проктостаз), тотальную и сочетанную локализацию стаза.[54,56] В клинических условиях эти две классификации не нашли широкого применения.

В настоящее время исследователями накоплены сведения, которые позволяют предполагать, что функциональный запор патофизиологически неоднороден. Симптомная диагностика функциональных заболеваний кишечника также не противоречит тому, что функциональный запор может иметь подвиды с разными клинико-патофизиологическими особенностями.[274,275]

Наиболее универсальным способом классифицировать функциональный запор на данное время признано разделение по особенностям толстокишечного транзита. Оно подразумевает разделение на запоры, связанные (а) с замедлением транзита по кишечнику, (б) с нарушением эвакуации каловых масс, т.е. нарушения дефекации, (в) смешанные формы и (г) случаи без выявляемых отклонений.[31,172,212,237,291] Отмечается, что многие исследователи видят перспективность уточнения сегментарных особенностей транзита при запорах для оптимизации лечения больных.[31,126,138,286]

В западной литературе авторами используется терминология, относящаяся к особым формам функционального запора. Так, термин «идиопатический медленнотранзитный запор (у молодых женщин)» был введён Preston D.M. и Lennard-Jones J.E. в 1986 г.[242] Преимущественно такой запор диагностируется у молодых женщин. Обычно характерно длительное, многолетнее течение без явного этиологического фактора. Опорожнения кишечника могут быть один раз в две-три недели без позыва на дефекацию в промежуточный период. Тошнота и вздутие живота являются частыми симптомами. При обследовании этих пациентов не выявляются патологические изменения на ирригоскопии и дефекографии. При исследовании времени толстокишечного транзита с рентгеноконтрастными маркёрами о замедлении транзита свидетельствует задержка и диффузное расположение в толстой кишке 80% маркёров на пятый день после их однократного приёма внутрь или скопление маркёров в правых отделах толстой кишки - в таких случаях говорят об «инертной толстой кишке» в противовес нарушению эвакуации из кишки.[90,181,198,291]

Отдельные авторы предлагали выделять «инертную толстую кишку» как подтип медленнотранзитного запора на основании данных внутрипросветной манометрии и электромиографии.[41,106,254] Тем не менее, в настоящее время в иностранной литературе большинство исследователей использует термины идиопатический медленнотранзитный запор и инертная толстая кишка, как синонимы.[140,147,164,172,196,291]

Предполагаются два подтипа идиопатического медленнотранзитного запора.[262] Первый вариант предположительно связан с уменьшенным числом высоко-амплитудных пропульсивных сокращений.[76,105,225] Эти перистальтические сокращения рассматриваются как механизм масс-движений содержимого, а их отсутствие приводит к длительной задержке каловых масс в правых отделах ободочной кишки.[13,291] Второй вариант - с усиленной дискоординированной моторной активностью в дистальной части толстой кишки, что образует функциональный барьер или сопротивление для нормального транзита.[262]

В научной периодике регулярно появляются новые сообщения об отклонениях на микроскопическом уровне в анатомическом строении толстой кишки при идиопатическом медленнотранзитном запоре, обнаруженных в операционном материале.[32,119,128,233,255,280]

Термин идиопатический медленнотранзитный запор западной научной литературы во многом соответствует той же форме патологии, для описания которой в нашей стране используется термин хронический толстокишечный стаз.[11,16,31,54,56] Впервые термин хронический толстокишечный стаз использовал английский хирург William A. Lane в 1909 году для описания синдрома тяжёлого запора у женщин, которые в большинстве своём были моложе 35 лет.[206] Более чем через полвека Preston DM и Lennard-Jones JE дополнили своими наблюдениями описание Lane WA и использовали свой термин - идиопатический медленнотранзитный запор.[242] В России имеется точка зрения, что хронический толстокишечный стаз является поздней стадией развития функционального запора в отсутствие адекватной терапии, а не идиопатическим первичным моторным расстройством.[31,56]

В 1978 году Martelli H. использовал термин «обструкция выхода» для обозначения формы функционального запора, при котором во время исследования времени кишечного транзита рентгеноконтрастные маркёры нормально или несколько замедленно продвигаются по проксимальным отделам толстой кишки, но скапливаются в прямой кишке.[291] Эта особенность не специфична для ФЗ и может быть обнаружена у детей с болезнью Гиршпрунга, у стариков с каловым завалом, у пациентов с мегаректум.[203] В случае ФЗ причина такого явления связана с неудачей адекватной эвакуации содержимого из прямой кишки, что иногда объясняется неадекватной функцией лонно-прямокишечной мышцы. Эта функциональная особенность получила множество названий: пуборектальный синдром (Wasserman IF, 1964), дисфункция тазового дна (Kuijpers JH, 1985), анизм (Preston DM, 1985), синдром спастичного тазового дна (Kuijpers HC, 1985), парадоксальное лонно-прямокишечное сокращение (Wexner SD, 1992), нерасслабляющийся пуборектальный синдром (Juan J, 1992), диссинергия тазовог


назад | 1 2  3 4 5 6  | вперед